Breu descripció

Eina de GESTIÓ INTEGRAL de la Consulta del Metge de Família.

Disposa de 4 apartats fonamentals:

1.- Kioskomed: resum pràctic i presentacions de les últimes entrades dels blocs docents de Medicina de Família.
2.- CAP WEB Formació: on en diferents apartats es treballen aspectes relacionats amb l'exploració física, tècniques, interpretació de proves, formació del professional, multitud de cercadors sobre MBE... etc.
3.- L´Escriptori Clínic: Una font d´actualització sanitària i indispensable pel dia a dia.
4.- La Consulta WEB: on tracta de temes d´informació i links d´interés. Cercador per pacients i familiars tractan de facilitar el empowerment de la persona.
El Metabuscador d´Informació Sanitària

El Metabuscador

Loading

divendres, 11 d’agost de 2017

Espatlla dolorosa i incapacitat temporal. La tornada al treball després de una llarga baixa per espatlla dolorosa. Causalitat del treball en l'espatlla dolorosa




Idees Clau

1.- L'espatlla dolorosa, considerant amb tal denominació diversos processos amb una mateixa significació disfuncional, suposa una causa habitual de processos d'incapacitat mèdica perllongada, bé en processos que aconsegueixen o s'allarguen més enllà dels 365 dies de baixa (incapacitat temporal), bé en processos que passen a situació d'incapacitat permanent. 

2.- La valoració de la incapacitat temporal per aquest tipus de processos precisa una acurada avaluació considerant a més la transcendència de les actuacions mèdic avaluadores. 

3.- L'espatlla dolorosa és causa d'absentisme laboral perllongat i per això es precisa implantar mesures que, sense disminuir la protecció de la salut laboral, contribueixin a la més ràpida i completa recuperació de les limitacions funcionals conseqüència d'aquest tipus de malaltia. 

4.- La tornada al treball després d'incapacitat per espatlla dolorosa ha de tenir una consideració preventiva implícita, a més de la valoració de les restitucions de les capacitats laborals funcionals i la seva correlació amb les quals exigeix el treball. Aquesta tornada laboral no és sempre fàcil ni exempt de discrepàncies o controvèrsies, però ha de ser facilitada. Es proposen algunes mesures perquè sigui possible sense perjudici de la salut del treballador, o que causi desprotecció. 

5.- La determinació de la contingència laboral per espatlla dolorosa (ben accident de treball o bé malaltia professional) és extremadament habitual i per això la seva consideració exigeix el compliment dels requisits de causalitat i metge legals establerts aquí exposats



Autor : José Manuel Vicente Pardo
Unidad Médica Equipo Valoración Incapacidades INSS Gipuzkoa. España






.

dimarts, 8 d’agost de 2017

Aspectes mèdics de la tornada al treball de la pacient amb neoplàsia de mama






Idees Clau:

1.- El càncer de mama freqüentment és causa de llargs processos de baixa. 

2.- La durada mitjana de les baixes per càncer de mama és d'uns 320 dies, estant entre els tres processos principals que causen baixes de més de 365 dies juntament amb la lumbàlgia i el trastorn ansiós depressiu. 

3.- Cada any es produeixen 26.000 casos nous a Espanya dels quals en la seva majoria es produeixen dins del període laboral. 

4.- La supervivència als cinc anys entre dones de 30 a 60 anys és del 86%

5.- El càncer de mama és la segona causa d'inici d'expedients d'incapacitat permanent als dotze mesos, després de la lumbàlgia. Només el 53% tornaran al treball.

6.- La tornada al treball es torna difícil tant per la intensitat i la pauta espaiada dels tractaments, com per l'afectació de la qualitat de vida,com per l'absència perllongada del treball. 

7.- Influeixen factors personals de la treballadora, uns per ella mateixa, altres lligats al càncer i la seva evolució, i factors laborals lligats al tipus de treball, riscos, condicions i exigències del mateix i altres factors del mercat de treball; que tots ells considerats no sempre fan que la tornada al treball sigui possible. 

8.- Cal facilitar la tornada al treball, especialment d'aquells casos més complicats que han precisat de llargues baixes però així i tot ja estan guarits o amb una millorança que permet treballar. 

9.- Davant el fenomen del càncer de mama i el seu impacte incapacitant, cal conèixer el mateix amb certesa i  es fa necessari la realització urgent del Mapa d'Incapacitat a Espanya. 

10.- Per evitar controvèrsies entre l'alta mèdica per treballar i la no aptitud per al treball deu institucionalitzar-se l'ús de la Fitxa de Valoració Ocupacional. 

11.- Davant la presa de decisions és imprescindible la comunicació d'aspectes clínics, laborals i de valoració entre les parts implicades. 

12.- L'indicador de tornada al treball, és un indicador de qualitat de vida, és un indicador de resultat i un indicador de salut pública i laboral. 

13.- Hauríem facilitar l'alta parcial per a una integració preventiva i efectiva. 

14.- Calen mesures d'incentius a les empreses.






dimecres, 12 de juliol de 2017

Miconazol en gel oral i acenocumarol o warfarina: una interacció potencialment greu poc coneguda


Font original:
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos www.ismp-espana.org ismp@ismp-espana.org


Utilització i possible interacció freqüent a la pràctica clínica!



Miconazol en gel oral y acenocumarol o warfarina: una interacción potencialmente grave poco conocida



Los medicamentos que se administran por vía tópica pueden presentar efectos sistémicos, incluyendo interacciones farmacológicas de importancia clínica, cuando presentan una absorción sistémica significativa. Sin embargo, este riesgo potencial puede pasar inadvertido.

Recientemente, a través de la red del International Medication Safety Network se han trasmitido varios casos ocurridos en diferentes países describiendo la interacción entre miconazol gel oral y anticoagulantes orales antivitamina K (acenocumarol y warfarina), con consecuencias graves para los pacientes. El miconazol es un antifúngico azólico que se absorbe por la mucosa oral e inhibe el metabolismo de estos anticoagulantes orales, por inhibición de los CYP2C9 y CYP3A4, potenciando su efecto anticoagulante. La interacción puede causar un aumento muy marcado del INR y hemorragias o hematomas 1-3.

Esta interacción se conoce desde la comercialización de la presentación del miconazol en gel oral 3, pero, al tratarse de una especialidad destinada a la vía tópica, puede no ser reconocida en la práctica clínica. En este sentido, en estos últimos años han ocurrido numerosos casos de esta interacción, que han sido objeto de nuevo de diversas notas de advertencia o publicaciones 3-7.


En el SiNASP se han recibido sendas notificaciones refiriendo esta interacción en pacientes que estaban en tratamiento estable con acenocumarol y utilizaron miconazol gel oral. En un caso la paciente acudió a Urgencias por sangrado en la mucosa oral, presentando una elevación muy marcada del INR (17,3), después de haber utilizado miconazol gel oral durante 9 días. En otro caso, la paciente fue hospitalizada con hematuria franca con coágulos, objetivándose un INR mayor de 12, después de varios días de utilizar el miconazol gel oral para una infección fúngica en la boca.

Esta interacción de relevancia clínica debe estar incluida en los sistemas de ayuda a las decisiones clínicas, integrados en los programas de prescripción electrónica y validación. Los profesionales sanitarios deben evitar el uso concomitante de miconazol gel oral en pacientes que están tomando acenocumarol o warfarina, y aconsejar adecuadamente a los pacientes tratados con estos anticoagulantes orales.



Referencias:

1) Organización Mundial de la Salud. Miconazole oral gel :interaction with warfarin. WHO Drug Information. 2002; 16: 283-4. 2) Ortín M, Olalla JI, Muruzábal MJ, Peralta FG, Gutierrez MA. Miconazole oral gel enhances acenocoumarol anticoagulant activity: a report of three cases. Ann Pharmacother. 1999; 33: 175-7. 3) Prescrire Editorial Staff. Miconazole and oral anticoagulants: bleeding. Prescrire Int. 2015; 24 (156): 19. 4) Filmer S. Warfarin and oral miconazole: a major interaction overlooked in practice. The Pharmaceutical Journal. 2012; 288: 527. 5) Medsafe. Reminder: Warfarin and miconazole oral gel. Prescriber Update. 2013; 34(3):32. 6) Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Topical miconazole, including oral gel: reminder of potential for serious interactions with warfarin. Drug Safety Update. June 2016; 9 (11):3. 7) HPRA. Miconazole and warfarin- Reminder of the potential for interaction. HPRA Drug Safety newsletter. August 2016.



divendres, 7 de juliol de 2017

Resum molt pràctic de la utilització d´antidepressius en Atenció Primària

Resultat d'imatges de psiquiatraImatge relacionada


Font original: MARINA RUIZ BRAVO (R4 MFYC), Ma del Carmen Piña Vals (MFyC).  
Centro de Salud Son Serra-La Vileta (Palma de Malllorca). Blog Viletanos.



dilluns, 3 de juliol de 2017

Què és l'atenció centrada en les persones? i per què és important?




Serveis integrals de salut centrats en les persones = atenció adequada, moment adequat, lloc adequat i basat esencialment en la seguretat del pacient

video

dijous, 29 de juny de 2017

Actitud davant pacients en tractament amb nous anticoagulants orals que necessitin realitzar-se una colonoscòpia amb polipectomia



D'acord va avançat la implantació dels nous NACOS és freqüent que ens trobem a l'hora de realitzar una indicació de colonoscòpia en aquests pacients, la valoració de la possibilitat de sagnat, i més encara quan no sabem si tindran pòlips o no (prèviament a la colonoscòpia) .


Esperem que aquesta resposta de Preevid ens orienti


Respuesta

Basados en opiniones de expertos y en series de casos, los documentos seleccionados(1-4) consideran a la colonoscopia con polipectomía un procedimiento de elevado riesgo para el sangrado y recomiendan, suspender los nuevos anticoagulantes orales (NACO) 48 horas antes de realizarla. Este tiempo será más prolongado en el caso de presentar el paciente una insuficiencia renal. El período que debe transcurrir desde la polipectomía y el reinicio del tratamiento con NACO dependerá del riesgo de sangrado concreto tras la polipectomía y del riesgo de trombosis, debiendo individualizarse en cada caso, y no será antes de los 2-3 días. Si hay un riesgo elevado para trombosis deberá valorarse un tratamiento puente con heparina de bajo peso molecular durante los días que no tome el anticoagulante.


De la guía de práctica clínica inglesa sobre anticoagulación y antiagregación en procedimientos endoscópicos, actualizada en 2016 (1), extraemos para esta pregunta que:
  • La colonoscopia cuando implica la extracción de un pólipo se considera de alto riesgo para sangrado.
  • En este caso, si el paciente está en tratamiento con un NACO deberá tomar la última dosis al menos 48 horas antes de realizar la colonoscopia (evidencia de muy baja calidad, recomendación fuerte)*
  • En el caso de pacientes con una disminución de la filtración glomerular, ese plazo deberá ser más prolongado. Por ejemplo, en pacientes que toman dabigatrán y con un filtrado glomerular estimado de 30-50 mL/min la recomendación es que la última dosis se tome 72 horas antes del procedimiento (Calidad de muy baja evidencia, recomendación fuerte)*. Si hay una deterioro rápido de la función renal deberá ser valorado por el servicio de hematología para determinar el plazo más aconsejable.
  • En pacientes con un deterioro clínico importante se recomienda realizar una determinación de la función renal antes de programar la colonoscopia (recomendación fuerte con una calidad muy baja de la evidencia)*.
  • Como los NACO están contraindicados en pacientes con prótesis valvulares cardíacas, que serían los de mayor riesgo para trombosis, en general no procede valorar un tratamiento puente con heparina en los días que no tome el anticoagulante. En el caso de un riesgo elevado para trombosis por otras causas debería valorarse esta posibilidad.
  • La tasa de sangrado tras una colonoscopia con polipectomía oscila entre el 0,6 al 2,2 % y el tiempo de aparición del sangrado presenta una media de 4,0  ±  2,9 días. El tamaño del pólipo es el factor de riesgo más importante para sangrado, y se estima que por cada milímetro de diámetro del pólipo aumenta el riesgo de sangrado tras su extracción, un 9 %.
  • *Ver clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.
El sumario de evidencia de Uptodate de anticoagulación en procedimientos endoscópicos(2) coincide con la indicación del tiempo de suspensión del NACO antes de la colonoscopia con polipectomía (unas 48 horas) en el caso de un paciente función renal normal. Destacamos de sus recomendaciones que:
  • En procedimientos electivos y en los que los NACO se van a tomar durante un tiempo determinado (por ejemplo tras una trombosis venosa profunda) habría que valorar la posibilidad de aplazar la colonoscopia para cuando el paciente no esté en tratamiento con anticoagulantes.
  • En general recomienda esperar 48 horas para reiniciar el tratamiento con NACO tras una colonoscopia. Dado que el riesgo de sangrado tras una extracción de un pólipo sésil persiste hasta dos semanas, habría que valorar esperar ese tiempo para comenzar de nuevo con NACO; y si el riesgo de trombosis fuera elevado plantearse una terapia puente con heparina de bajo peso molecular.
Dos revisiones narrativas(3,4) coinciden con el tiempo señalado de suspensión del NACO antes de la colonoscopia y destacan que las recomendaciones concretas de las guías sobre la colonoscopia en pacientes en terapia con NACO están basadas en opiniones de expertos, sin que haya mucha información clínica en la que basarlas. Las decisiones deben realizarse de manera individual en cada paciente en función del riesgo de sangrado y del riesgo previsto de trombosis. El momento de reanudar los NACO tras la polipectomía será muy variable en función del tamaño del pólipo y de la técnica empleada y deberá valorarlo el endoscopista tras la realización de la colonoscopia. El momento de reanudar los NACO podría llegar hasta 7-14 días tras la colonoscopia en pacientes en los que la extracción del pólipo haya supuesto un desprendimiento de mucosa desvitalizada.

Referencias (4):

  1. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, Boustiere C, Baglin TP, Smith LA, Radaelli F, Knight E, Gralnek IM, Hassan C, Dumonceau JM. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Gut. 2016 Mar;65(3):374-89. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 28/03/2017]
  2. Kamath PS. Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures. This topic last updated: Mar 02, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. Desai J, Granger CB, Weitz JI, Aisenberg J. Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):227-39. [Resumen] [Consulta: 30/03/2017]
  4. Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal bleeding with the new oral anticoagulants--defining the issues and the management strategies. Thromb Haemost. 2013 Aug;110(2):205-12.
Estas referencias son del tipo:
  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Revisión narrativa: 2 referencias
  8. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Com evitar que l'esparadrap sigui el pitjor de l´analisi de sang



Idea pràctica:

-Col·loqueu-ho per la part que no pega.

-Fem un volt
-Girem-ho
-Dóna-li una altra volta


Mireu el video:


video

Font original : @perdidueblog

dimecres, 28 de juny de 2017

Pregabalina en ciàtica aguda i crònica: no millor que placebo




En un assaig clínic aleatori i a doble cec en 209 pacients que va avaluar la pregabalina en el tractament de la ciàtica aguda i crònica durant 8 setmanes, la pregabalina no va superar al placebo en l'alleugeriment del dolor ni en altres paràmetres clínics, mentre que es va associar a una major incidència d'efectes adversos.



Què és l´atenció centrada en les persones?



Els serveis integrats de salut i centrats en les persones significa posar les necessitats integrals de les persones i comunitats, no només les malalties, al centre dels sistemes de salut i capacitar les persones a tenir un paper més actiu en la seva pròpia salut.

video

dimarts, 27 de juny de 2017

Video formació: què és una arítmia?


És un trastorn de la freqüència cardíaca, com batecs massa ràpids (taquicàrdia), massa lents (bradicàrdia) o amb un patró irregular. La causa més freqüent de les arítmies és l'alteració de les artèries que irriguen el cor, el mal funcionament de les vàlvules i la insuficiència cardíaca. Però també poden presentar-se sense que hi hagi una anomalia cardíaca, per excessiu consum substàncies o fàrmacs com la cafeïna, amfetamina o també per causes com l'estrès o l'abús o mala pràctica de l'exercici o esport.


video

dilluns, 26 de juny de 2017

divendres, 23 de juny de 2017

El manifest de la medicina basada en l'evidència per una atenció mèdica millor

Resultat d'imatges de medico de familia


Evidence based medicine manifesto for better healthcare

BMJ 2017357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j2973 (Published 20 June 2017)Cite this as: BMJ 2017;357:j2973

La pregunta no era tan MACA

Resultat d'imatges de pregunta medica

Segons aquesta revisió sistemàtica, la pregunta sorpresa (PS) “Em sorprendria que aquest pacient morís en els propers 12 mesos?” té un rendiment de dolent a modest per predir la mort dels pacients, essent pitjor quan el context és el de malalties no oncològiques. Calen millors eines per identificar els pacients amb malalties greus que necessiten una atenció pal·liativa.

La PS s’ha utilitzat per identificar els pacients amb alt risc de morir que es podrien beneficiar d’una atenció pal·liativa. Es va pensar que la PS ajudaria a corregir la tendència dels metges i metgesses a sobreestimar el pronòstic vital dels pacients i així permetria que els pacients rebessin l’adequada atenció al final de la vida.

Aquesta revisió sistemàtica té l’objectiu d’avaluar el rendiment de la PS a l’hora de predir la mort en pacients amb malalties greus. Es van identificar 16 estudis amb 17 cohorts diferents.

Els resultats suggereixen una precisió de la PS de pobra a moderada per predir la mort al cap de 6 a 18 mesos, amb baixa sensibilitat (S 67,0%, interval de confiança [IC] 55,7  %-76,7 %) i valor predictiu positiu pobre (VPP 37,1%, IC 30,2 %-44,6 %). El rendiment pronòstic va ser pitjor en les malalties no canceroses: no va predir la mort en més d’un terç dels casos i també es va equivocar en dos terços dels casos en què la PS va ser positiva (els pacients no van morir). El valor predictiu negatiu (VPN) de la PS va ser alt, el que significa que, els pacients en què la resposta a la PS era “Em sorprendria que aquest pacient morís”, tenien una altra probabilitat de viure. Cal remarcar, però, que aquest VPN alt es va deure principalment a la baixa prevalença de mort en els estudis inclosos.

La hipòtesi de la PS com a prova de cribratge és que els pacients en el seu última any de vida poden tenir necessitats insatisfetes de cures pal·liatives. En general, una prova de cribratge ha de tenir una alta sensibilitat; menor especificitat és acceptable, si el cost d'un fals positiu és mínim, o si cada positiu en la prova de cribratge és seguit per una prova de confirmació més específica. En el cas de la PS, la sensibilitat no és molt alta i, quan s'ha aplicat a poblacions, segons els estudis, la taxa de PS positiva pot oscil·lar entre el 7 i el 79 %. Per exemple, en un estudi fet a Osona, el 7,7 % de la població major de 65 anys va tenir una PS positiva. 

És possible que la PS sigui més precisa per identificar persones amb necessitats d’atenció pal·liativa insatisfetes que persones en el darrer any de vida. Però si tenir la PS positiva és una variable intermitja de necessitats d’atenció al final de la vida no satisfetes, els resultats de la revisió sistemàtica demostren que la PS pot produir un augment de pacients inclosos en l’atenció pal·liativa que no la necessiten, deixant fora pacients que sí se’n podrien beneficiar.

L’alta taxa de falsos positius (valor predictiu positiu 37,1 %, IC 30,2 %-44,6 %) es pot deure a que els metges responen sí quan la mort els sembla possible, més que probable. Altres preocupacions sobre l’ús sistemàtic de la PS inclouen la falta de concordança en la resposta a la PS entre professionals, la incomoditat que aquesta pregunta genera en alguns professionals i que pot desencadenar un augment d’ús de recursos i d’intervencions sobre els pacients, el mal rendiment en pacients no oncològics (insuficiències orgàniques, fragilitat...)...

En base a aquests resultats, la PS no hauria d’utilitzar-se com una eina de pronòstic independent. L’alta taxa de falsos positius comporta risc d’ús innecessari de temps i recursos i obliga a buscar formes complementàries per avaluar les necessitats de cures de les persones amb malalties greus. 

Font original: 3 clics


Downar J, Goldman R, Pinto R, Englesakis M, Adhikari NK. The surprise question for predicting death in seriously ill patients: a systematic review and meta-analysis. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l`Association medicale canadienne. 2017 Apr 3; 189 (13):E484-E493link

dimecres, 21 de juny de 2017

Actuació davant un traumatisme abdominal

Resultat d'imatges de Traumatismo abdominal

Traumatisme abdominal extrahospitalari: què cal saber i fer?

És important morbiditat i mortalitat que representen les lesions intraabdominals en el context d’un politraumatisme.  Per això deixem un resum de l´actuació al pacient politraumatitzat, dirigit als metges, infermeria i els TES que treballem en l’àmbit de les urgències hospitalàries i extrahospitalàries.
Font original: Urgències i Emergències mèdiques. Laura Robles Perea



divendres, 16 de juny de 2017

Doctor, vengo a que me recete esto de la privada




Excel·lent entrada de Laura Rodríguez García i Guacimara Afonso Martín. Tenim una molt bona selecció de documents per prendre decisions oportunes

Foro de Medicina de Familia "La Laguna-Tenerife Norte"


Manuel es un residente empezando su cuarto año de residencia, que desde el inicio de su formación ha destacado por la dedicación a sus pacientes, estando siempre dispuesto a profundizar en sus problemas y a ayudarlos en todo lo que fuera necesario.

Durante su primera rotación por el centro de salud, cuando era R1, conoce a Juan, un paciente de 45 años con el que se comprometió especialmente debido a que, en el contexto de una enfermedad respiratoria aguda, le detectó un hipotiroidismo autoinmune y una diabetes mellitus. Lo cierto es que Manuel se entregó a fondo con el caso, dedicó tiempo a su estudio y control, y Juan le correspondió con esa fidelidad que muchos pacientes dispensan a los residentes. Era muy habitual que Juan preguntara al tutor si estaba don Manuel, así se dirigía siempre al residente, cuando acudía a la consulta por cualquier motivo de salud.

Un buen día acude a consulta la esposa de Juan, solicitando que le incluyera en la receta electrónica de su marido un antidiabético oral (de última generación) indicado por un endocrino privado. Manuel, algo sorprendido, preguntó por el motivo de haber acudido a un endocrino, ya que Juan estaba muy bien controlado (A1c 6,9%), y la esposa respondió que visitaba a ese mismo endocrino desde que le diagnosticaron lo del tiroides, hacía ya tres años.

Entonces Manuel, desconcertado y algo irritado, le manifestó que no estaba de acuerdo con ese tratamiento, que consideraba que su esposo no necesitaba ese medicamento y que, además, él no tenía ninguna obligación de prescribir medicamentos indicados por médicos ajenos al SCS.

Al día siguiente, Juan acude a consulta para reclamar de nuevo la receta del antidiabético oral. Como no tenía cita, entró en la consulta pasadas casi dos horas después de su llegada al centro. La entrevista transcurrió por cauces poco cordiales, hubo reproches por ambas partes y Manuel terminó diciéndole que, en adelante, prefería no seguir atendiéndole, dado que había demostrado poca confianza en él.

Al final de ese día, Manuel se reunió con su tutor, le contó lo ocurrido y su deseo de no seguir atendiendo a Juan en el futuro. “No me siento capaz” , le comentó. El tutor le respondió que se fuera a casa, descansase y que ya reflexionarían sobre lo acontecido durante los próximos días.

Analiza esta situación y documenta los argumentos.

Revisa el concepto de prescripción inducida y si la legislación actual ampara o no las decisiones que se tomaron durante la atención del caso: ¿Puede o debe un médico de familia recetar fármacos que él no ha indicado? ¿En qué circunstancias? ¿Puede o debe un médico de familia romper la relación con su paciente o viceversa? ¿En qué casos? ¿Y qué procedimientos deben llevarse a cabo?

Reflexiona a su vez sobre la situación planteada en términos de valores del médico de familia: céntrate sobre todo en el valor en la relación en la práctica de la medicina de familia en el contexto de una práctica centrada en la persona y por tanto considerando el valor de los valores del propio paciente.