Breu descripció

Eina de GESTIÓ INTEGRAL de la Consulta del Metge de Família.

Disposa de 4 apartats fonamentals:

1.- Kioskomed: resum pràctic i presentacions de les últimes entrades dels blocs docents de Medicina de Família.
2.- CAP WEB Formació: on en diferents apartats es treballen aspectes relacionats amb l'exploració física, tècniques, interpretació de proves, formació del professional, multitud de cercadors sobre MBE... etc.
3.- L´Escriptori Clínic: Una font d´actualització sanitària i indispensable pel dia a dia.
4.- La Consulta WEB: on tracta de temes d´informació i links d´interés. Cercador per pacients i familiars tractan de facilitar el empowerment de la persona.
El Metabuscador d´Informació Sanitària

El Metabuscador

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divendres, 13 d’octubre de 2017

Ús d’antipsicòtics i accidents cerebrals vasculars: Correm el risc?


Per Sami Loutfi, Metge Geriatra. Vocal de la Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia 


El passat mes d’Agost, la revista JAMDA, publicava un article, en el què es parla dels efectes dels antipsicòtics, especialment dels de nova generació i la seva implicació en events cerebrovasculars.
Com es sabut, desde la introducció dels antipsicòtics de segona generació (atípics), s’ha documentat un major risc d’events vasculars associats. Aquest major risc s’ha assenyalat especialment en els nous antipsicòtics en relació a l’augment d’events cerebrovasculars en pacients grans amb demència. Les causes no són clares; entre elles s’han assenyalat les arritmies per augment de l’intèrval QT, alteracions electrolítiques així com també l’ús concomitant de fàrmacs que allarguen el QT i història familiar de malalties cardíaques.
Els pacients amb demència, adicionalment a les alteracions cognitives pròpies de la malaltia, freqüentment tenen alteracions en la esfera psicològica i conductual, amb el què es coneix com a simptomes psicològics i conductuals associats a la demència (SPCD). Entre ells, destaquen la depressió, ansietat, apatia, agitació, alteracions en el ritme de la son i del menjar, entre d’altres. Aquests simptomes, són altament estressants pels propis pacients, però també per tots els seus cuidadors. Tanmateix, s’associen a una més ràpida institucionalització, augment de la morbimortalitat i augment dels costos sanitaris.
Per altra banda, la seva prevalència és variable segons la població estudiada però és sempre elevada, així com també segons el tipus de demència, essent la demència frontotemporal i la de cossos de Lewy, les més implicades.

Justament, en el mateix numero de la revista, Hsu et al. , realitzen una revisió sistemàtica i un meta-anàlisi observacional sobre el risc cerebrovascular dels antipsicòtics. Els autors, porten a terme una revisió de la literatura desde 1970 fins l’Octubre de 2016, triant finalment 10 estudis observacionals, amb un total de 18.0000 pacients amb tractament antipsicòtic i uns 17.000 events cerebrovasculars. Les seves conclusions van ser que els antipsicòtics de primera generació eren els què justament més augmentaven el risc d’event cerebrovascular en comparació amb els de segona generació. Però quan van acotar l’estudi a pacients amb demència, l’ús de qualsevol tipus d’antipsicòtic, s’associà a un menor risc d’accidents cerebrovasculars (OR 1.17,95 %, intèrval de confiança de 1.08 - 1.26).
Aquestes conclusions són rellevants, perquè tot i que el risc d’un event hi és, l´ús d’antipsicòtics és fonamental pel maneig dels SPCD. I és que tot i que les mesures no famacològiques són importants, aquestes necessiten de personal entrenat, temps i inversions a llarg plaç. Mesures totes elles difícils de portar a terme en el dia a dia en moments amb recursos limitats; per aquests motius, l’autor considera que el tractament farmacològic seguirà sent un tractament de primera magnitud per atenuar els efectes dels simptomes psicològics i conductuals associats a la demència.
Com a conclusió, i a la pregunta de si podem acceptar l’increment moderat dels risc d’accidents cerebrovasculars amb l’us dels antipsicòtics, l’autor respon que sí, tenint en compte els beneficis, triant com d’elecció els de segona generació, realitzant sempre una valoració acurada del pacient i l’entorn familiar així com de les necessitats globals que tinguin.
Crec que l’autor, amb el recolzament del meta-anàlisi obervacional esmentat, ens aporta més evidència en l’ús dels antipsicòtics en pacients amb demència i en raona un ús adequat.
Us deixo la referència de l'article: Antipsychotics and Cerebrovascular Accidents: Taking or Not the Risk? Pantoni,Leonardo. Journal of the American Medical Directors Association,Volume 18,Issue 8, 651-652.

dimecres, 11 d’octubre de 2017

Amiant i càncer d'esòfag

Resultat d'imatges de Amianto i càncer d'esòfago


Article en Castellà de: Cáncer Ocupacional Dr. José Miguel Sanz Anquela

Amianto y cáncer de esófago

El cáncer de esófago es el quinto tumor más frecuente del aparato digestivo en España (por detrás del cáncer colorrectal, gástrico, hepático y pancreático). Se sitúa entre los diez cánceres más frecuentes en el mundo. En España la mortalidad por cáncer en general ha disminuido en los últimos 20 años tanto en hombres como en mujeres, pero la mortalidad por cáncer de esófago se mantiene estable en mujeres y ha disminuido poco en hombres. Hay 3 razones por las que el cáncer de esófago es más agresivo que otros tipos de cáncer. En primer lugar el esófago carece de una capa serosa que envuelve al resto del tubo digestivo, por lo que el tumor una vez infiltra la pared no es detenido por ninguna otra capa. El esófago tiene una rica red vascular linfática, que cuando es alcanzada por las células tumorales permite se diseminen facilmente a distancia. Finalmente el esófago está situado en el mediastino junto a organos vitales como el corazón y los pulmones, que pueden ser invadidos por la progresión del tumor. La  medida más eficaz para combatir el cáncer de esófago es su prevención mediante el control de los factores de riesgo.

Recientemente se ha publicado un artículo científico más que apoya la relación de causalidad del amianto con el cáncer de esófago (1). El trabajo, basado en el seguimiento de la cohorte francesa ARDCo de trabajadores con historia de exposición ocupacional al amianto, encuentra tras 10 años de seguimiento, un aumento significativo del 26% en la incidencia del cáncer de esófago y del 40% en la mortalidad. Entre octubre de 2003 y diciembre de 2005 se reclutaron 14.515 trabajadores del programa  ARDCo, todos ellos hombres. Se detectaron 31 trabajadores diagnosticados de cáncer de esófago (incidencia), que representa un 26% más de lo esperado (1). Este es uno de los estudios de seguimiento de mayor tamaño, que ha de influir necesariamente en la incorporación del cáncer esófago en la lista de tumores malignos provocados por el amianto. El año pasado un juez reconoció por primera vez el cáncer de esófago como una enfermedad laboral por exposición al amianto en España. La sentencia no es firme porque la empresa de fibrocemento para la que trabajó la víctima durante 24 años, la ha recurrido y todavía no se ha pronunciado el  Tribunal Superior de Justicia de Cataluña.
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Ya en 2013 aludí a la relación de 2 tipos histológicos de cáncer de esófago con la exposición al amianto, el carcinoma basaloide y el adenocarcinoma de esófago sobre anomalía de Barrett. Lamentablemente en la serie de 31 casos incidentes recientemente publicada (1), no se alude al tipo histológico. Tampoco se hace referencia al tipo histológico en un metanálisis publicado el año pasado, que agrupó 20 estudios de seguimiento o cohorte de trabajadores de Asia, Europa y América, expuestos al amianto (2). Pero es normal que no recojan el tipo histológico por tratarse de estudios de mortalidad. La magnitud del riesgo de mortalidad por cáncer de esófago en este grupo de cohortes fue algo más baja  (SMR = 1.24, 95 % CI: 1.13-1.38, P < 0.001),  que en el reciente estudio fránces (HR 1.40, [95 %CI 1.12-1.75]), pero se mantuvo con pocas diferencias entre las 20 cohortes (2). En otro estudio de mortalidad publicado hace 2 años la magnitud del riesgo para cáncer de esófago fue mucho más elevada (aHR= 2.31; 95% CI: 1.00-5.41). En dicho estudio de seguimiento de 4.427 trabajadores taiwaneses del sector de desmantelamiento de barcos entre 1.995 y 2.008, se detectaron 940 fallecimientos, 436 de ellos por distintos tipos de cáncer. La mortalidad global por cáncer, la mortalidad por cáncer de esófago y la mortalidad por cáncer de tráquea y pulmón, fue significativamente más elevada y con efecto dósis respuesta (3).
El esófago es un tubo hueco revestido por un epitelio escamoso o de tipo epidérmico, semejante a la epidermis cutánea pero sin formar queratina. La queratina es una proteina compactada que cubre toda la superficie de nuestra piel. El resto del tubo digestivo (estómago e intestinos), está revestido por una mucosa de tipo glandular, salvo la mucosa anal que también es de tipo epidérmico como la del esófago y la boca. Los 2 grandes tipos de cárcinomas son carcinomas epidermoides o de células escamosas (originados sobre mucosas de tipo epidérmico o escamosas), y los adenocarcinomas (originados sobre mucosas de tipo glandular y sobre glándulas sólidas (hígado, páncreas, etc..)). En el esófago asientan ambos tipos de carcinomas y es importante diferenciarlos porque hay factores de riesgo conocidos (tabaco, alcohol, bebidas calientes, reflujo gastroesofágico), que difieren en su magnitud de riesgo para cada uno de los 2 grandes grupos de carcinomas de esófago. Lamentablemente el tipo histológico no suele recogerse en los estudios epidemiológicos de cáncer esófago relacionado con la exposición al amianto.
REFERENCIAS
1.- Clin B, Thaon I, Boulanger M, Brochard P, Chamming’s S, Gislard A, Lacourt A, Luc A, Ogier G, Paris C, Pairon JC. Cancer of the esophagus and asbestos exposure. Am J Ind Med. 2017 Sep 7. doi: 10.1002/ajim.22769 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28884469
2.- Li B, Tang SP, Wang KZ. Esophagus cancer and occupational exposure to asbestos: results from a meta-analysis of epidemiology studies. Dis Esophagus. 2016 Jul;29(5):421-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25758922
3.-  Wu WT, Lin YJ, Li CY, Tsai PJ, Yang CY, Liou SH, Wu TN. Cancer Attributable to Asbestos Exposure in Shipbreaking Workers: A Matched-Cohort Study. PLoS One. 2015 Jul 20;10(7):e0133128. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26192180

dimarts, 10 d’octubre de 2017

Noves pautes eradicadores del Helicobacter Pylori

Informació farmacoterapèutica del Servei Basc de Salut (INFAC)


Idees Clau

1.- L'elecció del tractament erradicador ha de realitzar-se considerant les taxes de resistències locals a antibiòtics i les taxes d'erradicació aconseguides en aquest mitjà. És necessari valorar en cada pacient l'exposició prèvia a antibiòtics.

2.- S'observa una tendència a aconseguir majors taxes d'erradicació amb tractaments de durada més perllongada.


3.- No hi ha un tractament erradicador ideal. En el nostre mitjà, es proposa abandonar la teràpia triple clàssica (OCA), optant per una teràpia cuadruple sense bismut (OCAM), encara que l'OCA durant 14 dies amb dosis altes d'IBP podria ser una altra opció.


4.- Les limitacions respecte a Pylera® no permeten, de moment, recomanar el seu ús en el nostre mitjà.






 DOCUMENT COMPLERT


http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2017/es_def/adjuntos/INFAC_Vol%20_25%20_n_5_%20H%20pylori_es.pdf


3 pautes per gestionar situacions d'incertesa o d'estrès social




Informació de molta utilitat facilitada pel Departament de Salut


dimarts, 29 d’agost de 2017

Noves guies 2017 sobre el maneig de la Síndrome Coronària Aguda Amb Elevació del segment ST (SCACEST)




Tenim el següent text amb els canvis i noves recomanacions que han estat traduïdes i modificades d'aquí. Pots consultar-les o descarregar-les al final d'aquest post o del les fonts oficials citades.

El document proporciona recomanacions sobre temes no coberts per les directrius de l'any 2012 i modifica algunes recomanacions anteriors arran de l'existència de noves evidències científiques:

Font original i en castellà de: Urgencias y EmergenciasUrgencias y emergencias
¿Qué hay de nuevo en las guías 2017?
  1. Por primera vez existe una definición clara de cuándo comenzar a contar el tiempo para cumplir el objetivo de 90 minutos para tratar a los pacientes con intervención coronaria percutánea (ICP). Se debe comenzar a contar el tiempo en el momento del diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del segmento ST mediante electrocardiograma (ECG). "Hasta ahora había confusión sobre si se comenzaba a contar el tiempo cuando el paciente tiene los primeros síntomas, cuando llama a los servicios de emergencia, cuando la ambulancia llega a la escena, o cuando el paciente llega al hospital", dijo el Presidente del Equipo de Tareas Prof. Stefan James (Suecia). "No sabemos si el paciente está sufriendo de SCACEST hasta la realización del ECG por lo que este es un punto de partida razonable y el vaso debe ser abierto dentro de 90 minutos a partir de entonces."
  2. El término puerta-balón se ha eliminado de las directrices y ha sido cambiado por primer contacto médico (en inglés: First medical contact – FMC) y se define como el momento en que el paciente es evaluado inicialmente por un médico, paramédico o enfermero que obtiene e interpreta el ECG. "El término puerta-balón ya no es un término útil", dijo el Dr. Borja Ibáñez (España), Presidente del Grupo de Trabajo. "El tratamiento solía iniciarse en el hospital, pero ahora puede comenzar en la ambulancia, por lo que la ‘puerta’ varía según la situación". 
  3. En los casos en que la fibrinólisis es la estrategia de reperfusión, el máximo tiempo de retraso desde el diagnóstico de SCACST hasta el tratamiento ha se ha acortado de 30 minutos en 2012 a 10 minutos en 2017.
  4. La revascularización completa no fue recomendada en el documento de 2012 que decía que solo debían ser tratadas las arterias relacionadas con el infarto. Las guías de hoy indican que debe considerarse una revascularización completa incluyendo las arterias no relacionadas con el infarto, durante el procedimiento inicial o en otro momento pero antes del alta hospitalaria.
  5. La trombectomía por aspiración ya no se recomienda, basándose en dos grandes ensayos clínicos con más de 15.000 pacientes. Tampoco se recomienda la implantación diferida de stent, que consistía en la apertura de la arteria y en implantar el stent 48 h después. Con respecto a la ICP, el uso de stents liberadores de fármacos en lugar de stents metálicos convencionales ha ganado una recomendación más fuerte, al igual que el uso del acceso radial en lugar del femoral.
  6. En relación a los medicamentos, los autores afirman que la doble terapia de antiagregación plaquetaria más allá de 12 meses en ciertos pacientes seleccionados puede ser considerada. La bivalirudina ha sido degradada de la clase I a la IIa, y la enoxaparina mejorada de la clase IIb a la IIa. Cangrelor, que no se mencionó en el documento de 2012, se ha recomendado como opción en ciertos pacientes. También es nueva una recomendación para la terapia adicional de reducción de lípidos en pacientes con colesterol alto a pesar de tomar la dosis máxima de estatinas.
  7. El límite inferior para administrar oxigenoterapia se ha reducido de menos del 95 % a menos del 90 % de saturación arterial de oxígeno.
  8. Los bloqueos de rama izquierda y derecha del haz de His se consideran ahora iguales para recomendar una angiografía urgente cuando los pacientes presentan síntomas isquémicos. 
  9. Se ha añadido un capítulo sobre el infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas [non-obstructive coronary arteries (MINOCA)], que comprende hasta el 14 % del total de los pacientes con SCACEST y exige pruebas diagnósticas adicionales y terapia adaptada que puede diferir de la terapia típica del SCACEST. 

     FUENTES


dilluns, 28 d’agost de 2017

Tractament antibiòtic empíric de les principals infeccions comunitàries ateses pel metge de família




Font original: AMF

José M. Molero García
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.
CS San Andrés. Madrid.
Manuel Gómez García
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Mirasierra. Madrid

Puntos clave

  • El diagnóstico clínico de sospecha de faringoamigdalitis aguda (FAA) por el estreptococo beta-hemolítico del grup A (EBHGA) obtenido por criterios clínicos debe confirmarse siempre que sea posible mediante una prueba diagnóstica rápida o cultivo.
  • El tratamiento antibiótico de elección de la FAA por EBHGA es la penicilina.
  • La sinusitis bacteriana no grave no se beneficia de un tratamiento con antibióticos (ATB).
  • La otitis media aguda (OMA) tiene una elevada tasa de resolución espontánea y el beneficio del tratamiento ATB es pequeño.
  • En mayores de 2 años y adultos con OMA no grave, sin otorrea ni afectación bilateral, se aconseja una actitud expectante sin prescripción de ATB o realizar una prescripción diferida.
  • No se recomienda prescribir ATB en los casos de bronquitis aguda (BA), salvo infecciones graves o situaciones con riesgo de neumonía (pacientes de edad avanzada o con comorbilidad crónica importante) o sospecha de B. pertussis.
  • Los antibióticos no están indicados para el tratamiento de la colonización de las vías aéreas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. La reagudización infecciosa de la EPOC se sospecha ante un aumento de la purulencia del esputo y es muy probable si además existe un incremento de disnea y de producción de esputo.
  • En todos los casos de neumonía, el tratamiento empírico debe dirigirse a cubrir adecuadamente el neumococo resistente a penicilinas. Solo en casos graves deben cubrirse bacilos entéricos gramnegativos o Legionella spp.
  • La pauta corta de antibióticos es el tratamiento de elección en las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas del tracto urinario inferior en mujeres.
  • La única indicación de tratamiento claramente establecida de la bacteriuria asintomática es en la mujer embarazada.
  • Solo deben tratarse con ATB las infecciones sintomáticas en pacientes sondados, sin usarse profilaxis tras el cambio de sonda, en ausencia de síntomas de infección urinaria.
  • No se recomienda el uso de quinolonas por el elevado nivel de resistencias del gonococo en el tratamiento de uretritis/cervicitis.

La utilización adecuada de los ATB en la comunidad se facilita conociendo las indicaciones y pautas correctas en las infecciones más frecuentes en Atención Primaria (AP).



Com interpretar una radiografia de columna lumbar?

Font original: @Nicoradioblogrx

divendres, 11 d’agost de 2017

Espatlla dolorosa i incapacitat temporal. La tornada al treball després de una llarga baixa per espatlla dolorosa. Causalitat del treball en l'espatlla dolorosa




Idees Clau

1.- L'espatlla dolorosa, considerant amb tal denominació diversos processos amb una mateixa significació disfuncional, suposa una causa habitual de processos d'incapacitat mèdica perllongada, bé en processos que aconsegueixen o s'allarguen més enllà dels 365 dies de baixa (incapacitat temporal), bé en processos que passen a situació d'incapacitat permanent. 

2.- La valoració de la incapacitat temporal per aquest tipus de processos precisa una acurada avaluació considerant a més la transcendència de les actuacions mèdic avaluadores. 

3.- L'espatlla dolorosa és causa d'absentisme laboral perllongat i per això es precisa implantar mesures que, sense disminuir la protecció de la salut laboral, contribueixin a la més ràpida i completa recuperació de les limitacions funcionals conseqüència d'aquest tipus de malaltia. 

4.- La tornada al treball després d'incapacitat per espatlla dolorosa ha de tenir una consideració preventiva implícita, a més de la valoració de les restitucions de les capacitats laborals funcionals i la seva correlació amb les quals exigeix el treball. Aquesta tornada laboral no és sempre fàcil ni exempt de discrepàncies o controvèrsies, però ha de ser facilitada. Es proposen algunes mesures perquè sigui possible sense perjudici de la salut del treballador, o que causi desprotecció. 

5.- La determinació de la contingència laboral per espatlla dolorosa (ben accident de treball o bé malaltia professional) és extremadament habitual i per això la seva consideració exigeix el compliment dels requisits de causalitat i metge legals establerts aquí exposats



Autor : José Manuel Vicente Pardo
Unidad Médica Equipo Valoración Incapacidades INSS Gipuzkoa. España






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dimarts, 8 d’agost de 2017

Aspectes mèdics de la tornada al treball de la pacient amb neoplàsia de mama






Idees Clau:

1.- El càncer de mama freqüentment és causa de llargs processos de baixa. 

2.- La durada mitjana de les baixes per càncer de mama és d'uns 320 dies, estant entre els tres processos principals que causen baixes de més de 365 dies juntament amb la lumbàlgia i el trastorn ansiós depressiu. 

3.- Cada any es produeixen 26.000 casos nous a Espanya dels quals en la seva majoria es produeixen dins del període laboral. 

4.- La supervivència als cinc anys entre dones de 30 a 60 anys és del 86%

5.- El càncer de mama és la segona causa d'inici d'expedients d'incapacitat permanent als dotze mesos, després de la lumbàlgia. Només el 53% tornaran al treball.

6.- La tornada al treball es torna difícil tant per la intensitat i la pauta espaiada dels tractaments, com per l'afectació de la qualitat de vida,com per l'absència perllongada del treball. 

7.- Influeixen factors personals de la treballadora, uns per ella mateixa, altres lligats al càncer i la seva evolució, i factors laborals lligats al tipus de treball, riscos, condicions i exigències del mateix i altres factors del mercat de treball; que tots ells considerats no sempre fan que la tornada al treball sigui possible. 

8.- Cal facilitar la tornada al treball, especialment d'aquells casos més complicats que han precisat de llargues baixes però així i tot ja estan guarits o amb una millorança que permet treballar. 

9.- Davant el fenomen del càncer de mama i el seu impacte incapacitant, cal conèixer el mateix amb certesa i  es fa necessari la realització urgent del Mapa d'Incapacitat a Espanya. 

10.- Per evitar controvèrsies entre l'alta mèdica per treballar i la no aptitud per al treball deu institucionalitzar-se l'ús de la Fitxa de Valoració Ocupacional. 

11.- Davant la presa de decisions és imprescindible la comunicació d'aspectes clínics, laborals i de valoració entre les parts implicades. 

12.- L'indicador de tornada al treball, és un indicador de qualitat de vida, és un indicador de resultat i un indicador de salut pública i laboral. 

13.- Hauríem facilitar l'alta parcial per a una integració preventiva i efectiva. 

14.- Calen mesures d'incentius a les empreses.






dimecres, 12 de juliol de 2017

Miconazol en gel oral i acenocumarol o warfarina: una interacció potencialment greu poc coneguda


Font original:
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos www.ismp-espana.org ismp@ismp-espana.org


Utilització i possible interacció freqüent a la pràctica clínica!



Miconazol en gel oral y acenocumarol o warfarina: una interacción potencialmente grave poco conocida



Los medicamentos que se administran por vía tópica pueden presentar efectos sistémicos, incluyendo interacciones farmacológicas de importancia clínica, cuando presentan una absorción sistémica significativa. Sin embargo, este riesgo potencial puede pasar inadvertido.

Recientemente, a través de la red del International Medication Safety Network se han trasmitido varios casos ocurridos en diferentes países describiendo la interacción entre miconazol gel oral y anticoagulantes orales antivitamina K (acenocumarol y warfarina), con consecuencias graves para los pacientes. El miconazol es un antifúngico azólico que se absorbe por la mucosa oral e inhibe el metabolismo de estos anticoagulantes orales, por inhibición de los CYP2C9 y CYP3A4, potenciando su efecto anticoagulante. La interacción puede causar un aumento muy marcado del INR y hemorragias o hematomas 1-3.

Esta interacción se conoce desde la comercialización de la presentación del miconazol en gel oral 3, pero, al tratarse de una especialidad destinada a la vía tópica, puede no ser reconocida en la práctica clínica. En este sentido, en estos últimos años han ocurrido numerosos casos de esta interacción, que han sido objeto de nuevo de diversas notas de advertencia o publicaciones 3-7.


En el SiNASP se han recibido sendas notificaciones refiriendo esta interacción en pacientes que estaban en tratamiento estable con acenocumarol y utilizaron miconazol gel oral. En un caso la paciente acudió a Urgencias por sangrado en la mucosa oral, presentando una elevación muy marcada del INR (17,3), después de haber utilizado miconazol gel oral durante 9 días. En otro caso, la paciente fue hospitalizada con hematuria franca con coágulos, objetivándose un INR mayor de 12, después de varios días de utilizar el miconazol gel oral para una infección fúngica en la boca.

Esta interacción de relevancia clínica debe estar incluida en los sistemas de ayuda a las decisiones clínicas, integrados en los programas de prescripción electrónica y validación. Los profesionales sanitarios deben evitar el uso concomitante de miconazol gel oral en pacientes que están tomando acenocumarol o warfarina, y aconsejar adecuadamente a los pacientes tratados con estos anticoagulantes orales.



Referencias:

1) Organización Mundial de la Salud. Miconazole oral gel :interaction with warfarin. WHO Drug Information. 2002; 16: 283-4. 2) Ortín M, Olalla JI, Muruzábal MJ, Peralta FG, Gutierrez MA. Miconazole oral gel enhances acenocoumarol anticoagulant activity: a report of three cases. Ann Pharmacother. 1999; 33: 175-7. 3) Prescrire Editorial Staff. Miconazole and oral anticoagulants: bleeding. Prescrire Int. 2015; 24 (156): 19. 4) Filmer S. Warfarin and oral miconazole: a major interaction overlooked in practice. The Pharmaceutical Journal. 2012; 288: 527. 5) Medsafe. Reminder: Warfarin and miconazole oral gel. Prescriber Update. 2013; 34(3):32. 6) Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Topical miconazole, including oral gel: reminder of potential for serious interactions with warfarin. Drug Safety Update. June 2016; 9 (11):3. 7) HPRA. Miconazole and warfarin- Reminder of the potential for interaction. HPRA Drug Safety newsletter. August 2016.



divendres, 7 de juliol de 2017

Resum molt pràctic de la utilització d´antidepressius en Atenció Primària

Resultat d'imatges de psiquiatraImatge relacionada


Font original: MARINA RUIZ BRAVO (R4 MFYC), Ma del Carmen Piña Vals (MFyC).  
Centro de Salud Son Serra-La Vileta (Palma de Malllorca). Blog Viletanos.



dilluns, 3 de juliol de 2017

Què és l'atenció centrada en les persones? i per què és important?




Serveis integrals de salut centrats en les persones = atenció adequada, moment adequat, lloc adequat i basat esencialment en la seguretat del pacient

video

dijous, 29 de juny de 2017

Actitud davant pacients en tractament amb nous anticoagulants orals que necessitin realitzar-se una colonoscòpia amb polipectomia



D'acord va avançat la implantació dels nous NACOS és freqüent que ens trobem a l'hora de realitzar una indicació de colonoscòpia en aquests pacients, la valoració de la possibilitat de sagnat, i més encara quan no sabem si tindran pòlips o no (prèviament a la colonoscòpia) .


Esperem que aquesta resposta de Preevid ens orienti


Respuesta

Basados en opiniones de expertos y en series de casos, los documentos seleccionados(1-4) consideran a la colonoscopia con polipectomía un procedimiento de elevado riesgo para el sangrado y recomiendan, suspender los nuevos anticoagulantes orales (NACO) 48 horas antes de realizarla. Este tiempo será más prolongado en el caso de presentar el paciente una insuficiencia renal. El período que debe transcurrir desde la polipectomía y el reinicio del tratamiento con NACO dependerá del riesgo de sangrado concreto tras la polipectomía y del riesgo de trombosis, debiendo individualizarse en cada caso, y no será antes de los 2-3 días. Si hay un riesgo elevado para trombosis deberá valorarse un tratamiento puente con heparina de bajo peso molecular durante los días que no tome el anticoagulante.


De la guía de práctica clínica inglesa sobre anticoagulación y antiagregación en procedimientos endoscópicos, actualizada en 2016 (1), extraemos para esta pregunta que:
  • La colonoscopia cuando implica la extracción de un pólipo se considera de alto riesgo para sangrado.
  • En este caso, si el paciente está en tratamiento con un NACO deberá tomar la última dosis al menos 48 horas antes de realizar la colonoscopia (evidencia de muy baja calidad, recomendación fuerte)*
  • En el caso de pacientes con una disminución de la filtración glomerular, ese plazo deberá ser más prolongado. Por ejemplo, en pacientes que toman dabigatrán y con un filtrado glomerular estimado de 30-50 mL/min la recomendación es que la última dosis se tome 72 horas antes del procedimiento (Calidad de muy baja evidencia, recomendación fuerte)*. Si hay una deterioro rápido de la función renal deberá ser valorado por el servicio de hematología para determinar el plazo más aconsejable.
  • En pacientes con un deterioro clínico importante se recomienda realizar una determinación de la función renal antes de programar la colonoscopia (recomendación fuerte con una calidad muy baja de la evidencia)*.
  • Como los NACO están contraindicados en pacientes con prótesis valvulares cardíacas, que serían los de mayor riesgo para trombosis, en general no procede valorar un tratamiento puente con heparina en los días que no tome el anticoagulante. En el caso de un riesgo elevado para trombosis por otras causas debería valorarse esta posibilidad.
  • La tasa de sangrado tras una colonoscopia con polipectomía oscila entre el 0,6 al 2,2 % y el tiempo de aparición del sangrado presenta una media de 4,0  ±  2,9 días. El tamaño del pólipo es el factor de riesgo más importante para sangrado, y se estima que por cada milímetro de diámetro del pólipo aumenta el riesgo de sangrado tras su extracción, un 9 %.
  • *Ver clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.
El sumario de evidencia de Uptodate de anticoagulación en procedimientos endoscópicos(2) coincide con la indicación del tiempo de suspensión del NACO antes de la colonoscopia con polipectomía (unas 48 horas) en el caso de un paciente función renal normal. Destacamos de sus recomendaciones que:
  • En procedimientos electivos y en los que los NACO se van a tomar durante un tiempo determinado (por ejemplo tras una trombosis venosa profunda) habría que valorar la posibilidad de aplazar la colonoscopia para cuando el paciente no esté en tratamiento con anticoagulantes.
  • En general recomienda esperar 48 horas para reiniciar el tratamiento con NACO tras una colonoscopia. Dado que el riesgo de sangrado tras una extracción de un pólipo sésil persiste hasta dos semanas, habría que valorar esperar ese tiempo para comenzar de nuevo con NACO; y si el riesgo de trombosis fuera elevado plantearse una terapia puente con heparina de bajo peso molecular.
Dos revisiones narrativas(3,4) coinciden con el tiempo señalado de suspensión del NACO antes de la colonoscopia y destacan que las recomendaciones concretas de las guías sobre la colonoscopia en pacientes en terapia con NACO están basadas en opiniones de expertos, sin que haya mucha información clínica en la que basarlas. Las decisiones deben realizarse de manera individual en cada paciente en función del riesgo de sangrado y del riesgo previsto de trombosis. El momento de reanudar los NACO tras la polipectomía será muy variable en función del tamaño del pólipo y de la técnica empleada y deberá valorarlo el endoscopista tras la realización de la colonoscopia. El momento de reanudar los NACO podría llegar hasta 7-14 días tras la colonoscopia en pacientes en los que la extracción del pólipo haya supuesto un desprendimiento de mucosa desvitalizada.

Referencias (4):

  1. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, Boustiere C, Baglin TP, Smith LA, Radaelli F, Knight E, Gralnek IM, Hassan C, Dumonceau JM. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Gut. 2016 Mar;65(3):374-89. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 28/03/2017]
  2. Kamath PS. Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures. This topic last updated: Mar 02, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. Desai J, Granger CB, Weitz JI, Aisenberg J. Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):227-39. [Resumen] [Consulta: 30/03/2017]
  4. Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal bleeding with the new oral anticoagulants--defining the issues and the management strategies. Thromb Haemost. 2013 Aug;110(2):205-12.
Estas referencias son del tipo:
  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Revisión narrativa: 2 referencias
  8. Información para pacientes: 0 referencia

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