Breu descripció

Eina de GESTIÓ INTEGRAL de la Consulta del Metge de Família.

Disposa de 4 apartats fonamentals:

1.- Kioskomed: resum pràctic i presentacions de les últimes entrades dels blocs docents de Medicina de Família.
2.- CAP WEB Formació: on en diferents apartats es treballen aspectes relacionats amb l'exploració física, tècniques, interpretació de proves, formació del professional, multitud de cercadors sobre MBE... etc.
3.- L´Escriptori Clínic: Una font d´actualització sanitària i indispensable pel dia a dia.
4.- La Consulta WEB: on tracta de temes d´informació i links d´interés. Cercador per pacients i familiars tractan de facilitar el empowerment de la persona.
El Metabuscador d´Informació Sanitària

El Metabuscador

Loading

dimarts, 21 de març de 2017

Antipsicòtics: mala ciència, pseudoinnovació, prescripció desbordada i iatrogenia

Resultat d'imatges de buen medico

Font original: Postpsiquiatría


La Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF) es un organización con la categoría de Centro Colaborador de la OMS para la Formación y la Investigación en Farmacoepidemiología, que presta su colaboración, entre otros, con el Instituto Catalán de la Salud, la Universidad Autónoma de Barcelona o el Hospital Universitario de Vall d´Hebron. 

Hay que destacar que desde 2005 no recibe ingresos procedentes de la industria farmacéutica o de productos sanitarios. La FICF edita el prestigioso Butlletí Groc, publicación de información independiente sobre medicamentos, bajo la dirección de Joan-Ramon Laporte, Catedrático del Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología de la UAB. Laporte es uno de los profesionales que más se puede admirar en el mundo médico y farmacológico de este país, por lo que dice y por el valor que muestra al decirlo (como ejemplo, una reseña que escribió al libro de Gøtzsche Medicamentos que matan y crimen organizado aquí). El caso es que acabamos de leer el último número del Butlletí Groc, que versa sobre fármacos antipsicóticos y, sin duda, queríamos compartirlo y difundirlo lo más posible.

El informe realiza una exhaustiva revisión del tema de los neurolépticos o antipsicóticos, incidiendo en puntos claves de la cuestión:
  • Denominación: neurolépticos o antipsicóticos.
  • Acción farmacológica.
  • Supuestas diferencias entre primera y segunda generación.
  • Consumo creciente de estas sustancias.
  • Pruebas débiles respecto a su eficacia.
  • Duración recomendable del tratamiento.
  • Efectos adversos: frecuentes y potencialmente graves.
  • Preferencia de algún neuroléptico sobre los otros.
  • Alternativas posibles.
  • Conclusiones.
Creemos que el texto tiene el mayor interés y merece la pena leerlo completo y con calma. Lo enlazaremos para colaborar a su difusión en la medida de nuestras posibilidades. Pero antes de hacerlo, queremos recoger algunos párrafos que nos parecen especialmente reseñables (la negrita es nuestra):

Los neurolépticos inducen un “estado de desactivación”, un término que describe la restricción de la actividad física y mental que generan. Reducen la actividad física (movimientos lentos, inexpresividad facial) y mental (inhibición de la coordinación, la atención, el aprendizaje y la memoria), y así alivian la perturbación y la activación mental propias de la enfermedad. Los pacientes pierden la iniciativa, incluso para tareas domésticas. Experiencias emocionales como la tristeza o la felicidad son descritas por los pacientes como “aplanadas”.

Las pruebas disponibles muestran que la división de los neurolépticos en los de primera y de segunda generación es un montaje comercial sin base científica. Ya en el 2000, un metanálisis de 52 ensayos clínicos comparativos entre un neuroléptico de los nuevos y uno más antiguo (“típico”), con 12.649 pacientes, mostró que en el tratamiento de las psicosis los nuevos no tienen más eficacia que los antiguos, y que la tolerabilidad depende de la dosis del fármaco de comparación, de manera que, a las dosis recomendadas, los nuevos neurolépticos no son mejor tolerados que los más antiguos.

Una revisión sistemática más reciente, de 2009, de 150 ensayos clínicos en 21.533 pacientes con esquizofrenia, concluyó que los nuevos neurolépticos no se pueden considerar un grupo homogéneo de fármacos y no suponen un avance terapéutico respecto a los clásicos. Las tasas de abandonos fueron similares con viejos y nuevos fármacos, y fueron más debidas a falta de eficacia que a efectos adversos. Los autores concluyeron que, aunque durante casi 25 años se han diferenciado dos grupos
de neurolépticos, la distinción entre “clásicos” y “atípicos” es eminentemente comercial e incorrecta, y no responde a criterios clínicos.

¿Conviene proseguir el tratamiento neuroléptico una vez se ha superado un brote psicótico? La mayoría de los libros de texto y guías de práctica clínica recomienda continuar el tratamiento farmacológico de manera indefinida, con el fin de evitar las recaídas. Esta recomendación se basa en los resultados de ensayos clínicos de retirada. En estos estudios, pacientes que han estado recibiendo y han tolerado un neuroléptico durante un tiempo son aleatorizados a seguir el tratamiento, o bien a placebo (retirada). Los aleatorizados a retirada pueden sufrir síntomas de abstinencia, como ansiedad y agitación, que pueden ser confundidas con una recaída de la enfermedad. Este cuadro también se conoce como síndrome de discontinuidad.

Se puede concluir que los datos disponibles sobre los neurolépticos en el tratamiento de la psicosis aguda y crónica son muy débiles. Los ensayos son comparativos con placebo. En ellos se evalúan variables de resultado orientadas a la enfermedad (mejoría de los síntomas) antes que al paciente (recaídas, preferencias, ingresos, mortalidad). Su corta duración impide conocer bien su relación beneficio/riesgo más allá de dos o tres meses, de manera que no se pueden evaluar la eficacia a largo plazo ni los efectos adversos de aparición tardía, como la discinesia tardía o la diabetes. Además, en muchos de los ensayos de comparación entre fármacos, el de referencia, generalmente haloperidol, ha sido prescrito a dosis demasiado altas (12 mg al día o más).

El uso continuado de neurolépticos incrementa la mortalidad, produce atrofia cerebral y declive cognitivo e induce efectos extrapiramidales, cardiovasculares, metabólicos y otros.

La exposición prolongada a neurolépticos produce atrofia cerebral y afecta las funciones cognitivas de manera previsiblemente irreversible.

Los neurolépticos pueden producir muerte súbita, por arritmia ventricular, causada por el alargamiento del intervalo QT.

[...] los ensayos clínicos independientes de la industria han mostrado que los nuevos neurolépticos no tienen ventajas sobre los antiguos. 


Y esta son las conclusiones del boletín:

Los fármacos neurolépticos (mal llamados antipsicóticos) inducen un “estado de desactivación” física y mental que puede aliviar síntomas psicóticos, pero no modifica la fisiopatología de la enfermedad mental. 

Desde hace 20 años su consumo crece de manera continuada. En los años noventa, cuando se comercializaron olanzapina y risperidona, se consumían 3 DHD. Veinte años después, en 2015, en Cataluña los mayores de 70 consumieron 30 veces más (90 DHD). 

Los nuevos neurolépticos no son ni más eficaces ni menos tóxicos que los más antiguos. La distinción entre los de primera y de segunda generación no tiene base científica ni médica. Los nuevos son, eso sí, más caros, lo que explica la fuerte presión comercial para prescribirlos. 

En el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, los neurolépticos pueden mejorar los síntomas “positivos”, pero tienen un efecto nulo o desfavorable sobre los síntomas “negativos”. Las tasas de fracaso terapéutico (por falta de eficacia o por efectos adversos que obligan a suspender el tratamiento) son de 60 a 80% en 6 a 18 meses. La mayoría de los ensayos clínicos han durado poco (no más de 12 semanas), han sido controlados con placebo y han sido realizados en pacientes poco representativos de los de la práctica clínica, en términos de edad y de comorbididad. Estas debilidades impiden aclarar si hay verdaderas diferencias entre ellos (excepto la clozapina, véase el texto). 

La exposición continuada y duradera a neurolépticos produce atrofia cerebral y disminución irreversible de la función cognitiva. La incidencia y la gravedad de los efectos extrapiramidales y metabólicos aumentan con la duración del tratamiento. A pesar de ello, las compañías fabricantes y numerosas guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento indefinido de los pacientes con un brote psicótico. Esta recomendación está en contradicción con los resultados de metanálisis de ensayos clínicos, que han mostrado que el tratamiento intermitente da lugar a menos recaídas. Los neurolépticos producen dependencia; esto obliga a suspender el tratamiento de manera progresiva, con el fin de evitar los síntomas de abstinencia (“síndrome de discontinuidad”). 

Los neurolépticos afectan al sistema extrapiramidal, el metabolismo de la glucosa, la regulación vascular y la función sexual, entre otros. Incrementan la mortalidad (de 2-3% con placebo a 5-6%) por varias causas, sobre todo neumonía, arritmia ventricular, ictus y fractura de fémur. En ensayos clínicos de hasta 18 meses de duración, la incidencia de efectos adversos moderados o graves fue de 67% (sobre todo sedación excesiva, efectos anticolinérgicos, efectos extrapiramidales y disfunción sexual). En general los que tienen más tendencia a producir efectos extrapiramidales tienden menos a producir efectos metabólicos.


Hay que decir también que la bibliografía es completísima y que han anunciado una segunda parte que abordará la cuestión del uso de estos fármacos en indicaciones no contrastadas, así como algunos fármacos de comercialización reciente, de administración parenteral y efecto prolongado. 

El boletín completo lo tienen disponible aquí: 


Insistimos en que es de lectura obligatorio para cualquier profesional que quiera prescribir estos fármacos con la mejor información disponible (información independiente, como debería ser siempre), para cualquier profesional que trate con personas que toman estos fármacos y, por supuesto, para dichas personas. Los pacientes, como sujetos con plenos derechos civiles, deben tener la información necesaria, veraz y completa, por la cual decidir tomar un fármaco, o no tomarlo. Y, evidentemente, cuando un médico prescribe un fármaco, lo hace siempre considerando que los beneficios esperables superan a los posibles riesgos. Por lo tanto, dicho médico debe ser capaz de explicar al paciente dicha evaluación de riesgos y beneficos, por la cual cree recomendable prescribir determinada sustancia, porque explicar eso es parte de su trabajo. Y si, pese a dicha explicación, el paciente bien informado, decide no tomar el fármaco indicado, la ley de autonomía del paciente señala (en nuestra opinión de forma nítida) que nadie le puede obligar a hacerlo. Por decirlo todo, salvo en casos muy concretos de descompensación aguda que, con la legislación vigente, pueda ser subsidiraria de un ingreso involuntario, como por desgracia a veces ocurre.

Y, en nuestra opinión, dado este caso de un paciente que quiera abandonar el tratamiento, o parte del mismo, en contra de la opinión del profesional, debe sin duda ser ayudado por este para minimizar en lo posible los riesgos de tal decisión. Es decir, si se decide suspender el tratamiento, lo ideal es que se haga siempre de forma paulatina y con supervisión médica, para disminuir en lo posible el riesgo de recaídas. Sin tampoco perder de vista que, en muchos casos, igual es preferible una recaída de la que al fin y al cabo se sale la inmensa mayoría de las veces, frente a soportar molestos o potencialmente peligrosos efectos secundarios. Y, por supuesto, tendrá que ser el paciente, salvo en los muy concretos momentos de descompensación aguda, quien decida sobre tales preferencias, mientras que nosotros como profesionales deberemos siempre ayudarle en la decisión elegida, incluso aunque la consideremos errónea.


Porque al fin y al cabo, uno debe ser dueño de sus propias decisiones, más o menos acertadas, y asumir la responsabilidad sobre las mismas, para bien o para mal.

Un quadre d'esmorzars saludables per portar al col·legi



Un dels majors problemes que tenim a l'alimentació dels nostres més joves és la presència d'un excés d'aliments ultra-processats en la nostra dieta.

Necessitem un quadre alternatiu que inclogui opcions saludables. Aquí tenim una taula útil i que serveix per conscienciar i facilitar el canvi.

Font original: https://midietacojea.com/


En Castellà


dilluns, 13 de març de 2017

Ser Metge


Aquest documental pretén destacar les virtuts que ha de tenir un metge/ssa per ser un bon metge/ssa

"Jo vaig néixer per a metge i no ho canviaria per res". "És l'única professió que mereix la pena". "La raó de ser mèdic és el pacient". Aquestes són algunes de les afirmacions que tanquen el documental. Estructurat en set virtuts que ha de tenir el metge (voluntat, sacrifici, recerca, humanitat, excel·lència, universalitat i compromís), compta amb els testimonis del president del director de cinema José Luis Garci, del líder sindical i mèdic José María Fidalgo, del filòsof Javier Sádaba, del president de l'ICOMEM Miguel Ángel Sánchez Virolat, i d'altres metges joves i no tan joves. A més, recull els registres històrics recuperats del Dr. D. Santiago Ramón y Cajal, del Dr. D. Severo Ochoa, del Dr. D. Gregorio Marañón, del Dr. D. Carlos Jiménez Díaz o del Dr. D. José María Segòvia d'Arana.

Realitzat per la Societat Espanyola de Medicina Interna (SEMI), Institut d'Ètica Clínica Francisco Vallés.



dimecres, 8 de març de 2017

Utilització correcta dels AINEs




Resum molt clarificador de la utilització d'aines a la pràctica clínica



Font original: Mi Breviario. Joaquín J. Casado G.



Todos los AINE tiene una eficacia similar.

  • los AINE tópicos son efectivos (en la artrosis de rodilla, de mano, distensiones y contusiones), aunque en menor grado grado que los orales.
  • Ibuprofeno y naproxeno son los AINE de elección por motivos de seguridad cardiovascular.
  • Ibuprofeno a dosis altas (> 1.200 mg/día) puede ser tan inseguro como cualquier otro AINE. Lo mismo para naproxeno (> 750 mg/día).
  • No se hace mención de dexketoprofeno. Este AINE, en fase de expansión en nuestro medio aunque desconocido en otros países, se ha publicitado extensivamente en los servicios de urgencias por su supuesta mayor potencia que la de los AINE de uso común. Sin embargo no hay estudios que lo avalen; ni la revisión del BMJ ni la revista Prescrire lo mencionan.
  • Un reciente metanálisis indica que los inhibidores de la COX-2 (AINES selectivos)tienen el mismo riesgo de ocasionar sangrado gastrointestinal (G-I) que los AINE no selectivos, por lo que si hay indicación para la gastroprotección se debe añadir también un IBP.




  • No hay acuerdo sobre la indicación de gastroprotección con IBP en pacientes de bajo riesgo de sangrado GI. Cuando se precisa tratamiento continuado con AINE oral en pacientes de bajo riesgo de sangrado G-I, hay controversia en cuanto a utilizar o no gastroprotección. La guía NICE recomienda añadir de forma rutinaria un IBP al considerar esta medida coste-eficiente, aunque otras guías no apoyan esta recomendación. Por una parte se debe tener en cuenta el alto coste asociado al tratamiento del sangrado G-I y el escaso coste actual de la mayoría de IBP genéricos. Por otra, se debe tener en cuenta los efectos secundarios del uso de los IBP, en general de escasa gravedad pero relativamente frecuentes: déficit de absorción de B12 y magnesio, molestias abdominales, cefaleas, etc.
    • No se deben utilizar en la enfermedad inflamatoria intestinal. El uso de AINE se asocia a ferropenia incluso con gastroscopia normal.
    • En caso de asma bronquial se deben evitar los AINE no selectivos. Se pueden utilizar los inhibidores de la COX-2 [diferente a eterocoxib] pero con supervisión de la primera dosis.
    • Nunca combinar los AINE con AAS a bajas dosis. Si el paciente está tomando AAS como antiagregante, los AINE no selectivos (incluído naproxeno) anulan su efecto antiagregante, por lo que estaría indicado el uso de inhibidor de la COX-2 [diferente a eterocoxib] que no lo anulan. Aunque se debe tener en cuenta que estos pueden aumentar más el riesgo CV, [con lo cual de nuevo parece de un contrasentido prescribir cualquier tipo de AINE a los pacientes con RCV elevado]
    • No  utilizar los AINE en pacientes con antecedentes de complicaciones cardiovasculares. Diclofenaco y los inhibidores de la COX-2 son los que presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
    • En la hipertensión arterial es mejor no utilizar ningún tipo de AINE.
    • Los AINE orales no se deben utilizar en los ancianos, especialmente en los mayores de 75 años.
    • No utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal. De hecho pueden precipitar fracaso renal agudo en hasta 1/200 tratamientos, particularmente indometacina.
    • No utilizar AINE en las embarazadas, ni siquiera durante los primeros meses por el aumento de riesgo de aborto.
  • Se pueden utilizar durante la lactancia.
  • Los AINE son la segunda causa de descompensación de ICCC e ingreso hospitalario, después del abandono de los diuréticos.
  • Los AINE son la principal causa de ingreso hospitalario por hemorragia digestiva.
  • La fiebre y el malestar ocasionado por los procesos respiratorios de vías altas se deberían de tratar de entrada con pacetamol, evitando exponer a los pacientes a los efectos secundarios del uso indiscriminado de ibuprofeno.

dimecres, 1 de març de 2017

Nova escala de Glagow: més pràctica, senzilla i comprensible!

Imatge relacionada
Resultat d'imatges de coma
Font original en castellà: Signos vitales 2.0  Mª Esther Gorjón Peramato
En 1974 el Instituto de Ciencias Neurológicas (Glasgow), fue líder mundial en la investigación y la atención clínica de lesiones cerebrales. El Dr. Bryan J. Jennett y el Dr. Graham Teasdale, publicaron un artículo en la revista The Lancet sobre la evaluación de coma y el deterioro de la consciencia que propuso un método estructurado de evaluación que se conocería como la Escala de Coma de Glasgow. Cuarenta años después (año 2014), Sir Graham Teasdale dirigió un proyecto para entender el uso actual de la Escala de Coma de Glasgow, los éxitos y las deficiencias percibidas.
Esta investigación ha sido incorporada como un nuevo enfoque estructurado de la evaluación para mejorar la precisión, la fiabilidad y la comunicación de la Escala.
La realidad es que este nuevo enfoque ha tenido muy poca difusión en España, a pesar de que revisa (y mejora) aspectos que personalmente considero importantes. Por ello, aunque con cierto retraso, os acerco a través del blog la información sobre esta nueva Escala de Coma de Glasgow, que podéis consultar en inglés en la página del proyecto http://www.glasgowcomascale.org/

QUÉ HAY DE NUEVO

La evaluación fiable de la Escala de Coma de Glasgow es clave para la satisfacción del usuario y para la realización de una buena atención e investigación clínica de calidad. El objetivo del nuevo esquema estructurado es, por lo tanto, reforzar un enfoque estándar de evaluación y mejorar la coherencia de su uso.

Evaluación Estructurada

Se definen con más claridad las medidas adoptadas para evaluar cada componente de la escala. Se enfatiza la necesidad de la presentación de informes en los tres componentes de la Escala en lugar de la suma total.
La evaluación estructurada se realiza mediante la realización de los siguientes pasos:
  1. COMPRUEBA: identifique cualquier factor que pueda influir en la evaluación
  2. OBSERVA: los comportamientos espontáneos en cualquiera de los tres componentes de la GCS (apertura de ojos, el contenido del discurso y los movimientos del lado derecho y del lado izquierdo)
  3. ESTIMULA:
    • Verbal: diciendo o gritando una orden
    • Física: presión en la punta del dedo, trapecio o arco supraorbitario
  4. VALORA: asignar puntuación de acuerdo a la mejor respuesta observada.
Es importante recordar que si un criterio/componente no puede ser monitorizado (verbal, ocular o motor) no se le debe asignar un 1 de puntuación por defecto. Se deja en blanco y/o se especifica la causa por la que no se puede monitorizar.

Escalas oculares y verbales

Se han actualizado algunos términos.
La “apertura de los ojos a la presión” ha sustituido a la “apertura al dolor”, en parte para reflejar con precisión la naturaleza del estímulo utilizado, en parte también por las reservas sobre el concepto de dolor como componente del cuidado y en parte por la incertidumbre de si es necesaria (o incluso posible) una sensación dolorosa en un paciente en coma.
En la escala verbal, “palabras inapropiadas” y “sonidos incomprensibles” se han simplificado por “palabras” y “sonidos”.

Respuesta motora

La composición del componente motor de la escala se alteró en 1976 mediante la incorporación de un paso adicional: la introducción de la diferenciación entre flexión “normal” y “anormal”. Estudios sobre la variabilidad del observador habían demostrado que esta distinción era difícil para el personal menos experimentado, por lo que no se incluyó en las descripciones originales. Sin embargo, los hallazgos de los estudios comenzaron a demostrar que la distinción era útil en el pronóstico. Esto llevó a que la denominada escala motora “extendida” fuera adoptada primero para la investigación, y luego se tomara progresivamente en la atención clínica de rutina, siendo ahora el sistema más utilizado.
La transición entre la flexión anormal y normal es rara vez un factor clave en la toma de decisiones sobre los pacientes y la escala original más simple también ha permanecido en uso, dando lugar a la posibilidad de confusión entre dos sistemas. Para resolver la confusión, la recomendación actual es, por lo tanto, utilizar sólo la escala de motor de seis puntos extendida para todos los propósitos (que es la que se utiliza generalmente en la práctica clínica y cuyo conocimiento está más extendido).

Estímulo

La técnica de estimulación utilizada para obtener respuestas no estaba firmemente especificada en el informe original de 1974. Un año más tarde (Teasdale Nursing times, 1975) una descripción más detallada del uso práctico de la Escala de Coma de Glasgow se refirió a los lugares para la estimulación como el lecho ungueal, el músculo trapecio y el arco supraorbital. 
La evaluación de las respuestas motrices en las personas que no obedecen órdenes sigue teniendo en cuenta la información de la presión de los dedos y de los sitios (trapecios/arcos supraorbitales). En la práctica, la secuencia normalmente estará en ese orden, habiéndose utilizado la presión de la punta del dedo primero cuando la apertura de los ojos no se produce espontáneamente o al sonido.
Se han expresado algunas preocupaciones sobre que una fuerza indebida ejercida repetidamente sobre el lecho ungueal puede producir daños (aunque muy raramente). Se ha propuesto como alternativa una presión sobre el lado del dedo. En ausencia de evidencia sobre la equivalencia de las respuestas en los diferentes sitios, la uña sigue siendo recomendada, distalmente en lugar de proximalmente, con la variación en el tiempo del dedo estimulado en cualquier paciente (utilizar dedos distintos cada vez).
Tanto el trapecio como los arcos supraorbitales se recomiendan para el estímulo central en una secuencia estándar de intensidad graduada. La presión detrás de la mandíbula (proceso retromandibular/estiloide), según los autores, es difícil de aplicar con precisión y no se recomienda para el uso rutinario. La estimulación frotando los nudillos en el esternón no está recomendada; puede causar “moratones” y las respuestas pueden ser difíciles de interpretar.
Llegados a este punto me voy a permitir una reflexión personal. Muchos de los que trabajamos en urgencias y emergencias conocemos una variedad casi ilimitada de lugares donde realizar la estimulación dolorosa de una persona a la que estamos prestando atención… tanto para comprobar el nivel de consciencia a grosso modo (escala AVDN, por ejemplo) o de la respuesta a los diferentes componentes de la escala de Glasgow, como para descartar que estamos ante la presencia de un paciente “simulador”. Creo que algunos de los métodos utilizados (pellizcar ciertas partes del cuerpo, por ejemplo), aunque efectivos, pueden perfectamente sustituirse por otros como los que se establecen en la escala de coma de Glasgow.

Registro de la Escala de Coma de Glasgow

Se recomienda que los hallazgos en serie se documenten en una tabla de escala de coma. Las observaciones se pueden comunicar entonces claramente y las tendencias se aprecian rápidamente para que se pueda detectar cualquier mejora o deterioro en la condición de un paciente. Este deterioro debe precipitar una revisión clínica urgente para identificar cualquier factor remediable que haya contribuido a este cambio.
photo-recording-gcs
Además de trazar las tendencias en una escala gráfica de coma, las puntuaciones se pueden /deben documentar numéricamente para registrar rápidamente los resultados (por ejemplo, O2V4M6). Sin embargo, al describir al paciente, utilice siempre los criterios completos junto con los números para asegurarse de que la evaluación se entiende con precisión.
A la fórmula numérica corta también se le puede añadir el puntaje de Coma total (por ejemplo, O2V4M6 = 12). Esto proporciona un resumen general de la gravedad del paciente, pero este puntaje no comunica la descripción detallada de cada respuesta, que siempre debe utilizarse, ya que, por ejemplo, una puntuación total de 8 podría ser O2V2M4 o O1V1M6, con implicaciones muy diferentes para la gravedad de la condición del paciente.
Aquí tenéis el vídeo “oficial” del nuevo enfoque de la Escala de Coma de Glasgow
Si alguien tiene especial interés en este nuevo enfoque de la Escala de Coma de Glasgow, en la web del proyecto está disponible la hoja de ayuda a la evaluación en varios idiomas. 

Hasta hace unos días no existía la hoja de ayuda en español, que yo tengo traducida hace más de un año ya que he hablado de este nuevo enfoque en algún curso en los que he participado como docente. Hace unos meses me puse en contacto con los responsables del proyecto, que se mostraron encantados de que les enviara el texto de la hoja traducida. Aunque pueda parecer una tontería, me hace muchísima ilusión que mi nombre aparezca actualmente en la web del proyecto como la persona que ha realizado este trabajo de traducción al español.
Escala de Coma de Glasgow

dilluns, 27 de febrer de 2017

PCC, no els truquis de més


Resultat d'imatges de medico telefoneando
Font original: 3clics Atenció primària basada en l'evidència
Aquest assaig clínic, realitzat en centres d’atenció primària de Barcelona, conclou que realitzar seguiment telefònic durant 6 mesos per part d’un/a metge/ssa de família, extern a l’equip, en pacients crònics complexos no disminueix el consum de recursos sanitaris, el nivell de salut, la qualitat de vida ni la càrrega del cuidador/a , en comparació al seguiment habitual.
Als països industrialitzats l’envelliment poblacional i l’augment en la prevalença de malalties cròniques suposa una càrrega cada vegada més important per als seus sistemes sanitaris. Malgrat que s’han avaluat diferents tipus d’intervencions amb l’objectiu de millorar l’atenció i la salut d’aquests pacients, com per exemple el seguiment telefònic, les evidències respecte a la seva efectivitat són controvertides.
L’objectiu d’aquest assaig clínic aleatoritzat va ser esbrinar si la realització d’un seguiment telefònic per part d’un/a metge/ssa de família, com a complement a la seva atenció habitual, en pacients crònics complexos (PCC) pot reduir la utilització de recursos sanitaris, millorar la seva salut i qualitat de vida i disminuir la càrrega en els cuidadors/es.
Es va seleccionar una mostra de 1.007 pacients de 3 centres d’atenció primària de Barcelona amb un nivell socioeconòmic mig (Casanova, Borrell i Les Corts) amb un CRG (Clinical Risk Group) indicatiu de comorbiditat elevada i severa (6-4, 6-5, 7-3, 7-4 i 7-5), dels quals 453 van ser classificats com a PCC pels seus metges/ses de família. Es van excloure els pacients institucionalitzats, en situació terminal, amb limitacions importants per al seguiment telefònic (hipoacúsia, barrera idiomàtica, deteriorament cognitiu) en absència de cuidador/a, inclosos en algun programa post-alta, que no haguessin consultat al CAP durant els 6 mesos previs o en seguiment habitual per serveis mèdics privats. La mostra va ser de 297 pacients, dels quals 84 van refusar participar i 52 no es van poder contactar.
Dels 161 participants, el 52.8% eren dones, amb una mitjana d’edat de 80.5 anys (desviació estàndard 10 anys), una elevada comorbiditat (mitjana en l’índex de Charlson de 3.9) i en situació de dependència lleu-moderada (mitjana d’índex de Barthel 80.7). El 25.5% dels pacients eren atesos dins del programa d’atenció domiciliària. El 36.6% presentaven risc social segons el test de Gijón. En el 38.5% dels casos es va identificar un/a cuidador/a principal. Durant el període de seguiment 9 pacients van morir i es van produir 2 pèrdues de seguiment.     
Els participants es van dividir aleatòriament en el grup intervenció (GI, n=76) i el grup control (GC, n=85), les característiques dels quals van ser similars. En el GI es va realitzar un seguiment telefònic 2 vegades al mes per part d’un metge/ssa de família extern a l’equip d’atenció primària, a més d’una visita presencial a l’inici i al final del seguiment, que va durar 6 mesos. En cada trucada es preguntava al pacient sobre la seva salut i la presència de símptomes, l’adherència a la medicació, possibles efectes adversos del tractament i problemes socials o de l’entorn del pacient que poguessin afectar a la seva salut i es realitzava assessorament en funció de la situació en el moment de la trucada. Si el pacient tenia cuidador/a també es parlava amb ell/a.  El GC va rebre l’atenció i el seguiment habituals.
Després de 6 mesos el nombre de visites urgents es va reduir tant en el GI com en el GC però no es van observar diferències significatives entre els dos grups. Els pacients en el GI únicament van presentar una discreta milloria, clínicament poc rellevant, en el component físic de la qualitat de vida (qüestionari SF-12). Durant el seguiment, no es van obtenir resultats positius a favor del GI en cap de les variables analitzades (capacitat funcional, qualitat de vida relacionada amb la salut, càrrega del cuidador/a, nombre de comorbiditats, nivell cognitiu, risc social, avaluació del risc d’úlceres).  
Aquest estudi qüestiona la utilitat d’una intervenció basada en el seguiment telefònic, realitzada a l’atenció primària i per metges/ses de família externs, en els PCC com a activitat complementària a la seva atenció habitual. També cal tenir en compte que les característiques de la població analitzada (nivell socio-econòmic, àmbit urbà, etc.) podrien influir en els resultats. De moment, doncs, no sembla raonable implementar aquest tipus d’activitat als serveis d’atenció primària en el nostre entorn sanitari. 
Referències
  1. González-Ortega M, Gené-Badia J, Kostov B, García-Valdecasas V, Pérez-Martín C. Randomized trial to reduce emergency visits or hospital admissions using telephone coaching to complex patients. Family practice. 2016 Dec 5; link

dimarts, 21 de febrer de 2017

Hem d'aconsellar prendre el pols?

Resultado de imagen de tomar el pulso en la muñeca

Font original: 3 Clics
La cerca activa de fibril·lació auricular (FA) mitjançat la palpació del pols en pacients  ≥ 65 anys amb signes o símptomes indicatius de FA, realitzat a l’atenció primària, és una estratègia més efectiva que el cribratge sistemàtic en pacients que consultin per qualsevol motiu. El cribratge en els pacients simptomàtics també augmenta la detecció d’altres tipus d’arítmies. De moment no hi ha prou evidències per recomanar el cribratge poblacional de la FA en persones grans.
La fibril·lació auricular (FA) és l’arítmia sostinguda més freqüent i comporta un elevat risc de morbi-mortalitat. De vegades la FA es diagnostica de forma casual o per presència de símptomes inespecífics. Tot i que existeixen diverses estratègies que possibilitarien el diagnòstic d’aquests casos  (cribratge poblacional, oportunista a la consulta, en pacients seleccionats, etc.) no existeixen evidències suficients que avalin el cribratge de la FA mitjançant la palpació del pols en tota la població o de forma oportunista, tampoc en les persones grans (majors de 65 ó 75 anys).  
Aquest assaig clínic aleatoritzat va avaluar l’efectivitat del cribratge oportunista a través de la palpació del pols en pacients amb símptomes i/o complicacions i seqüeles associades a la FA. Van participar un total de 368 professionals sanitaris d’atenció primària (218 metges/ses i 101 infermers/es) procedents de 48 centres d’atenció primària, localitzats en 20 províncies espanyoles. Els professionals es van aleatoritzar en dos grups. En el grup experimental (GE) es va realitzar cribratge mitjançant la palpació del pols radial en tots els pacients que consultaven, independentment del motiu de consulta. En el grup control (GC) aquest cribratge es va efectuar únicament als pacients amb símptomes indicatius de FA (malestar general, fatiga, dispnea, dolor toràcic, palpitacions, mareig, disminució de la resistència a l’activitat física) o amb complicacions o seqüeles potencialment atribuïbles a la FA (ictus, incloent accidents isquèmics transitoris).  Es va mesurar el pols radial i, en cas que fos irregular, es va realitzar un ECG. També es va fer ECG als pacients amb un pols dubtós o no concloent.
Es van reclutar 6.990 pacients. Els criteris d’inclusió van ser tenir una edat ≥65 anys,  l’assistència al centre de salut per altres problemes sanitaris i l’acceptació d’entrar a l’estudi. Es van excloure els pacients ja diagnosticats de FA. En el GC la proporció de pacients amb edat a partir 80 anys va ser superior al GE (9.3% vs 5.6%). En el GC també es va observar un major nombre de factors de risc cardiovascular i morbilitats associades.
Es va detectar un pols irregular en el 4.3% dels pacients del GE i el 15% del GC. Els pols va ser incert o no concloent en el 2% del GE i en el 7.6% del GC. El 87.6% dels pacients del GE no presentaven símptomes de FA. Aquest percentatge va ser mínim (3%) en els pacients del GC, ja que la majoria va ser seleccionat per l’existència de símptomes i no tant per la presència de seqüeles. Els símptomes més freqüents van ser dispnea, mareig, palpitacions, dolor toràcic i disminució de la resistència a l’activitat física. Es van detectar un total de 2.3% casos nous de FA, un 1.1% dels pacients en el GE i un 6.8% dels del GC. El risc relatiu (RR) va ser de 0.16 (IC 95% 0.11-0.21) i la reducció absoluta del risc (RAR) va ser del 5.7% (4.77-6.49) a favor del GC. El NNC va ser de 17.7. Es van detectar altres alteracions de l’ECG en el 4.4% (2.8% en el GE i 10% en el GC).
Per tant, la cerca activa a través de la palpació del pols en persones ≥ 65 anys amb símptomes i/o seqüeles atribuïbles a FA, realitzat a l’atenció primària, és més efectiu que el cribratge oportunista a totes les persones d’aquesta edat que consultin per qualsevol altre motiu.
Davant la manca d’evidències sòlides a favor d’un cribratge poblacional o oportunista de la FA i tenint en compte els resultats d’aquest estudi, sembla més raonable i útil realitzar una cerca activa de persones grans amb símptomes o signes que ens facin sospitar l’existència d’una arítmia i realitzar l’exploració física pertinent, que ha d’incloure la palpació del pols. 
* NNC: nombre necessari de cribratges (nombre de persones a qui cal realitzar el cribratge per detectar un cas).     
Referències
  1. González-Blanco V, Pérula-De Torres JA, Martín-Rioboó E et al. Cribado oportunista de fibrilación auricular frente a detección de pacientes sintomáticos de 65 años o más: ensayo clínico controlado por clúster. Med Clin. 2017; 148 (1) :8-15link